附件1

漯河市技术转移示范机构申报书

（2023年）

申报单位（盖章）：

推荐单位（盖章）：

申 报 时 间： 年 月 日

漯可市科学技术局制

填 写 说 明

一、申报机构基本情况

1. 法人类型

法人类型为企业法人、事业法人或其他法人类型，法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。

2. 服务领域

机构针对食品、食品机械、信息技术、装备制造、生物与新医药、新材料、新能源、节能环保、高新技术改造等产业开展专业化服务，原则上服务领域不多于3个。

3. 人员情况

机构从事技术转移人员情况。法人类型为法人内设机构的申报单位，填写该内设机构的人员情况，不得填写依托单位全体人员情况。技术经纪人数是指获得国家技术转移人才培养基地颁发“国家技术转移专业人员能力等级培训结业证书”的人员数。

4. 上年技术转移情况

促成技术转移项目成交数量和成交金额指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果等。

5. 总收入和技术性收入

总收入是指收入总额减去不征税收入。技术性收入指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。

技术转移及服务模式

包括经营理念、经营条件、规章制度及服务模式等内容，其中：

1.经营理念是指技术转移机构的业务定位及发展目标、服务战略性新兴产业上的经营特色等。

2.经营条件包括经营场所、经营手段、经费来源、合作伙伴及客户群情况。

3.规章制度包括机构章程、技术转移业务管理制度、内部管理制度、员工激励制度等。

4.服务模式介绍从事技术转移及服务的运营模式、经营管理及为目标客户提供的特色服务。

三、核心团队

介绍2-4位主要技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。

四、技术转移及服务的业绩

介绍机构上年度在技术转移及服务方面所取得的业绩，特别是技术转移项目成果签约与成交情况，组织技术交易活动、技术推广和培训等情况；对地方或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。介绍1-2个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。

五、机构未来的发展计划

重点介绍本机构今后两年服务科技成果转移转化及相关企业产业发展的工作计划。

六、其它

1.有“□”标识的请涂黑或打钩选择。

2.需提供与机构相关证明文件或材料。

3.申报书用宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4.机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、申报机构基本情况
申报单位名称	成立日期
法人类型	(企业法人 □企业法人内设机构

□事业法人 □事业法人内设机构

□其他法人类型	统一社会信用代码
单位类型	□科研机构 □高等院校 □中介服务机构

□大学科技园 □交易机构 □公共研发平台

□其他， （请注明）
服务领域 及类别	(食品 (食品机械 □生物与新医药 □装备制造 □新材料 (新能源 (节能环保 □高新技术改造 □信息技术

□其它， 请注明
*注册资金	（万元）	注册地区	市 县（区）
法定代表人	姓 名
职务	手机号码
具体联系人	姓 名
职务	微 信
电 话	手机	电子邮件
通信地址	邮 编
主营业务	(技术集成与应用 (技术中试与孵化 □技术信息服务□技术培训 (技术产权交易 □投融资 □其它，请注明
是否开展国际技术转移合作	(否 □是 （□国际技术转移业务占全部业务的50%以上）
经营条件	(办公面积 平米

□网站或信息发布平台 网址（平台名称）：

□技术转移服务数据库系统

名称1： 名称2：
人员情况	总人数	人	其中大专以上学历	人
技术经纪人数	人	聘请专家数量	人
上年度技术

转移情况	促成技术转移

项目成交数量	项	促成技术转移

项目成交金额	万元
组织技术交易活动
组织技术转移培训
技术合同登记数量
技术合同登记金额
上年度财务

情况	全年总收入	万元
技术性收入
全年支出总计	万元
技术转移服务经费支出（人员经费、专家费、劳务费、差旅费、培训费、场地费、服务器、数据库、专用设备等）	万元
技术转移服务支出占总支出的比例	%
二、技术转移工作及服务模式（经营理念、经营条件、规章制度及特色服务模式）

三、核心团队

四、技术转移及服务的业绩

五、机构未来两年的发展计划

六、附件目录（请据实提供以下附件材料，并在已提供附件材料对应的“□”标识内涂黑或打钩选择，附件材料装订在目录之后。）
□1、企业法人营业执照副本或事业法人证复印件。

□2、法人内设机构需有批准成立的文件复印件。

□3、法定代表人或单位负责人的有效身份证明复印件。

□4、主要业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件。

□5、相关规章制度复印件。

□6、技术转移及服务业绩证明材料。（①明细表:技术合同登记编号、合同名称、合同类型、合同成交额、技术交易额、买方卖方名称。②技术合同复印件。③组织技术交易活动和技术转移培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。④近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等复印件。）

□7、上年度审计报告或技术转移专项审计报告（事业单位提供：资产负债表、收入支出结算表）。

□8、其他需要证明的材料。

七、申报单位承诺

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章：

（签字或盖章）

年 月 日

八、推荐单位审查意见

推荐单位领导签字或盖章： 单位公章：

年 月 日